Главная

Новости

О компании

Услуги

Статьи

Продукция

Контакты

 

 

 

 

 

 

 

Лазерная медицина в оториноларингологии

М.С. Плужников, А.Н. Александров, М.А. Рябова, С.А. Каприщенко, А.В. Карпенко, В.Н. Ермаков

Кафедра оториноларингологии с клиникой Санкт-Петербург- ского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Лазерная медицина в своем развитии прошла три этапа. Первый период характеризовался разработкой и клиническим применением низкоэнергетических или терапевтических лазеров, лечебное действие которых до сих пор привлекает внимание исследователей и клиницистов.

Второй период - создание высокоэнергетических лазерных установок. Усилия ученых были направлены на изучение iехирургическихlс свойств лазерного луча, на возможность его применения в качестве скальпеля или деструктора.

Третий период практически еще только зарождается и связан с применением фотосенсибилизаторов, активация которых с помощью лазера позволяет использовать их уникальные свойства в тканях и органах-мишенях.

Лазерная терапия

В 60-70-е годы были проведены многочисленные эксперименты, посвященные биологическому действию лазерного луча. В этих работах сопоставлялись физические характеристики: время экспозиции, длина волны луча, плотность мощности, режим излучения с теми метаболическими изменениями, которые возникали в клетках. Чаще всего использовался гелий-неоновый лазер. Несмотря на значительную сложность и неоднородность полученных данных, вполне оправданны некоторые обобщения:

1. Световое воздействие на ткани обладает регистрируемым эффектом. Количественно этот эффект более выражен при действии когерентного луча, чем некогерентного, при равенстве всех прочих параметров, кроме временного.

2. Биологический эффект состоит в повышении уровня биохимических реакций.

3. Тонкие механизмы потребления энергии света клеткой по-прежнему находят лишь гипотетическое объяснение.

Известно, что луч лазера проникает через кожу и слизистые в терапевтических дозах. Лазерные воздействия стали применяться во всех областях медицины. Клинический опыт показал, что микроорганизмы нечувствительны к низкоинтенсивному лазеру. Плесневые грибы гибнут от воздействия терапевтического лазера.

Макроорганизм благоприятно реагирует на лазерный луч благодаря: а) ускорению репаративных процессов; б) болеутоляющему эффекту; в) уменьшению экссудации.

Кроме того, терапевтический лазер нашел благоприятную почву для использования в чжень-дзю терапии и для облучения цельной аутокрови больных (при этом происходит угнетение перекисного окисления липидов и активация ферментов антиоксидантной защиты). Терапевтический лазер может использоваться как самостоятельный терапевтический фактор по показаниям и в комплексе с другими лечебными воздействиями.

Лазерная хирургия

Выпускаемые в России высокоэнергетические СО2-лазерные установки не совмещены с хирургическими микроскопами. Этим объясняется причина, по которой они не могут быть использованы в эндоскопии, а применяются только на открытом операционном поле (абдоминальная хирургия, травматология, гинекология и др.).

В 1984 г. в России появилось сообщение о возможности "контактного" применения NdYAG-лазера. Возник метод - антипод дистанционному способу подведения лазерной энергии к ткани, биологические свойства которого, как было показано исследованиями наших сотрудников, практически ничем не отличались от выгодных биологических свойств излучения CО2-лазера.

Контактный способ создал особые, удобные для хирурга, эргономичные условия (контакт режущего инструмента с тканью, ощущение ее сопротивления, границ новообразования, повышение скорости оперирования и т.д.).

В настоящее время в России ведутся работы по импульсным деструктивным лазерам, лазерам на парах меди, гольмиевым, диодным и эрбиевым лазерам, лазерам с совмещением трех частот. Стоматология, косметология, нейрохирургия, как и другие специальности с учетом специфики строения тканей и условий для работы хирурга, требуют создания лазерных установок с заданными свойствами. Одно положение, на наш взгляд, является непреходящим: там, где луч лазера по своим качествам и свойствам побеждает скальпель, он завоевывает право на клиническое применение, вероятно, до тех пор, пока более удобный и выгодный по сравнению с лазерным метод не заменит его.

Фотодинамическая терапия. Метод, породивший много надежд и иллюзий, основан на разрушении ткани опухоли дериватами гематопорфирина и хлорофилла, выделяющими синглетный кислород под воздействием света с низким уровнем энергии. Метод является весьма интригующей перспективой в лечении больных с далеко зашедшими стадиями заболевания, однако до сих пор не существует фотосенсибилизаторов со свойствами селективного, прицельного накопления в злокачественной опухоли. Весьма важным, но дорогостоящим, является способ выработки моноклональных антител к ткани новообразования и соединения их с гематопорфиринами или другими сенсибилизаторами. Переносчиком сенсибилизаторов к тканям-мишеням могли бы быть молекулы железа, накапливаемые и удерживаемые в опухоли магнитным полем. Однако для этого надо научиться соединять молекулу железа с молекулой сенсибилизатора в среде переносчика с сохраненными магнитными свойствами. Эти идеи еще весьма далеки от внедрения в клиническую практику.

Нам представляется, что лазерная терапия, лазерная и фотодинамическая хирургия - три доминантных направления лазерной медицины. Они по-прежнему пока еще представляют целый мир нераскрытых потенциальных возможностей для исследователей, теоретиков и клиницистов.

Высокоэнергетический лазер. Теоретические основы и методы. В настоящее время как в России, так и за рубежом по-прежнему доминирует углекислый лазер. До сих пор все попытки провести излучение СО2-лазера через гибкое волокно не вышли за пределы лабораторного опыта. В связи с этим обширная и перспективная область эндоскопической хирургии, реализуемая с помощью кварцевых волокон, представляет собой свободное поле "конкурентной борьбы" между различными типами лазеров, объединенными лишь одним общим свойством - свободной трансмиссией излучения по волокну.

Ринология. Сложные анатомические условия данной области диктуют необходимость применения преимущественно контактной методики, которая позволяет проводить интерстициальный разогрев полипозной и опухолевой ткани, коагулировать множественные телеангиоэктазии при болезни Ослера, гранулемы, инвертированные папилломы, канюлировать слезно-носовой канал при дакриоцисториностомии.

Ларингология. Ведущее положение данной области в нашей специальности объясняется частым поражением гортани опухолями, в том числе и злокачественными. До введения в практику лазера вмешательства всегда проводились экстраларингеально. В настоящее время именно благодаря лазерной технике достигнут серьезный прогресс в лечении рака гортани. Опухоли гортани и гортаноглотки в стадии Т1-Т2 в условиях микроларингоскопии и высокочастотной вентиляции легких могут радикально иссекаться СО2 или контактными лазерами. Таким образом сохраняется дыхание через естественные дыхательные пути, пациент избавляется от тяжелых страданий, причиняемых при резекциях гортани с наложением трахеостомы или инвалидизации гортани при ее облучении.

Лазерная методика стала незаменимой в лечении рубцовых и паралитических стенозов гортани, постинтубационных гранулем, кист, пахидермий, узелков певцов, фибром, ангиом, отечного фиброматоза Reincke и т.д.

Фарингология. Рутинным методом лечения стало лазерное удаление новообразований полости рта, языка, задней стенки глотки, твердого и мягкого неба, получили распространение лазерные методы при тонзиллэктомии, а в последние годы - при операции на мягком небе по поводу храпа и синдрома сонного апноэ.

Бронхо-эзофагология. В этой области остается еще много проблем для лазерной хирургии ввиду сложности анатомической конфигурации трахеобронхиального дерева и близости крупных сосудов. С помощью жестких бронхоскопов, через которые только и может быть проведен луч СО2-лазера, возможно в основном выпаривание тканей, тогда как волоконные лазеры достаточно опасны из-за глубокого повреждения тканей и возможности разрыва стенок пищевода и бронхов, пенетрации крупных сосудов. Много трудностей возникает при эвакуации дыма и карбонизата, в особенности при использовании гибких эндоскопов. В связи с этим возможно выпаривание лишь ограниченных по объему новообразований. При крупных обтурирующих аденомах и раковых опухолях, как правило, проводится паллиативная хирургия типа туннелирования. В частности, при опухолях пищевода разработана техника так называемого ретроградного лазерного туннелирования.

Дерматология. Именно в этой специальности впервые были применены хирургические лазеры (рубиновый, а затем углекислый). Предпочтение отдавалось аргоновому лазеру, но в последние годы появились сообщения о том, что подэпидермально локализованные патологические формы хорошо поддаются лечению лазером с длиной волны 577 нм на красителе. При этом селективно разрушается сеть сосудов и сосудистых каверн, а кожная поверхность остается интактной.

Хорошо зарекомендовала себя и контактная методика при иссечении новообразований, возвышающихся над уровнем кожи (невусы, фибромы, кератомы и др.). Великолепные результаты получены при базалиомах кожи, локализованных формах плоскоклеточного рака и меланомах.

Следует упомянуть новый метод лазерной хирургии, применяемый в косметической дерматологии, - лазерной дермабразии. Суть метода заключается в компьютерном сканировании поверхности кожи и удалении по специальной программе выступающих над поверхностью участков на дозированную глубину расфокусированным лучом СО2-лазера низких энергий.

Все изложенное выше лишь схема, основные вехи стремительно развивающегося направления в медицине - лазерологии. Лазеры стали привычным инструментом в руках хирургов. Каждый день приносит все новую информацию о достижениях лазерной хирургии. В настоящее время имеется более 30 периодических изданий, рассматривающих исключительно вопросы клинической лазерологии и базисных исследований в данной области. Прогресс современной медицины, несомненно, будет связан и с дальнейшими успехами в этой интереснейшей области человеческих знаний.

Вестник оториноларингологии, N 6-2000, стр. 40-41



Регистрация, сертификация, лицензирование и таможенное оформление медицинской техники - Тел.: (495)351-4140, (985)773-5962

Russian Medical Banner Network